NOVO NORDISK PATIENT ASSISTANCE PROGRAM

ELIGIBILITY REQUIREMENTS:

  • Be a U.S. citizen or legal resident

  • Total household income must be at or below 400% of the federal poverty line. (Qualifying incomes found below, N/A for residents of Hawaii and Alaska.)

  • Have no insurance or have Medicare.

  • Cannot be enrolled in and do not qualify for any other federal, state, or government programs such as Medicaid, Low Income Subsidy, or Veterans (VA) Benefits.

    • Exceptions include people who are Medicaid-eligible who have applied for and been denied Medicaid.

  • *COVID-18 job-loss exception: Application process changes if your benefits have been affected by COVID-19.

    • Documentation required:

      • Completed application

      • Documentation showing loss of healthcare benefits

      • No proof of income required

    • If approved, you will receive a free 90-day supply of insulin. Novo Nordisk will check in with you before your 90 day supply finishes to determine if you are still eligible for continued assistance.

  • For more information, review NovoCare’s website.

QUALIFYING INCOMES:

  • 1 PERSON HOUSEHOLD: $51,520

  • 2 PERSON HOUSEHOLD: $69,680

  • 3 PERSON HOUSEHOLD: $87,840

  • 4 PERSON HOUSEHOLD: $106,000

  • 5 PERSON HOUSEHOLD: $124,160

  • 6 PERSON HOUSEHOLD: $142,320

  • 7 PERSON HOUSEHOLD: $160,480

  • 8 PERSON HOUSEHOLD: $178,640

If you are still unsure if you qualify, you can use this calculator tool.

HOW TO APPLY:

Access the application in English or Spanish.

  1. Complete Part 2: Patient Information and Part 3: Patient Certification and Authorization.

  2. Gather proof of income. Make a copy of one of the following to show adjusted gross annual household income:

    1. 2 most current paycheck stubs or earning statements for all working members of your household.

    2. Last year’s federal Individual Income Tax Return (1040).

    3. Social security income, pension, and other income statements.

    4. W-2 or 1099 forms.

    5. Unemployment benefit statements.

  3. Give your application and proof of income to your health care provider. Your healthcare provider must:

    1. Complete the “For Health Care Practitioner” section of the application, including “Order Information” (subsection D).

    2. Sign and date the application.

    3. Fax the completed application and proof of income to 1-866-441-4190, or mail them to Novo Nordisk Inc. , PO Box 370, Somerville, NJ 08876.

PRODUCTS:

For a more detailed list of products, click here.

Ozempic® (semaglutide injection) 0.5 mg or 1mg • RYBELSUS® (semaglutide) tablets 3mg, 7mg, or 14mg • Victoza® (liraglutide injection) 1.2 mg or 1.8 mg • Zyltophy® 100/3.6 (insulin degludec & liraglutide injection) 100 U/mL & 3.6 mg/mL • Fiasp® (insulin aspart injection) 100 U/mL • Levemir® (insulin detemir injection) 100 U/mL • Novolin® (human insulin [rDNA origin] injection) 100 U/mL • NovoLog® (insulin aspart injection) 100 U/mL • NovoLog ® Mix 70/30 (insulin aspart protamine and insulin aspart injectable suspension) 100 U/mL • Tresiba® (insulin degludec injection) 100 U/mL, 200 U/mL • NovoPen® Echo • NovoFine® 32G • NovoTwist® 32G • NovoFine® Plus 32G • GlucaGen® HypoKit ®

NOVO NORDISK PROGRAMA DE ASISTENCIA AL PACIENTE

REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD

  • Ser ciudadano estadounidense o residente legal

  • Los ingresos totales de la unidad familiar deben ser iguales o inferiores al 400% del umbral federal de pobreza. (Los ingresos que cumplen los requisitos se indican a continuación, N/A para los residentes en Hawai y Alaska).

  • No tener seguro o tener Medicare.

  • No puede estar inscrito en ningún otro programa federal, estatal o gubernamental, como Medicaid, subsidio por bajos ingresos o prestaciones para veteranos (VA), ni reunir los requisitos para ello.

    • Las excepciones incluyen a las personas con derecho a Medicaid que han solicitado y se les ha denegado Medicaid.

  • *COVID-18 excepción por pérdida de empleo: El proceso de solicitud cambia si sus prestaciones se han visto afectadas por COVID-19. 

    • Documentación necesaria:

      • Solicitud cumplimentada

      • Documentación que demuestre la pérdida de las prestaciones sanitarias 

      • No se requiere prueba de ingresos

        • Si se aprueba, recibirás un suministro gratuito de insulina para 90 días. Novo Nordisk se pondrá en contacto contigo antes de que finalice tu suministro de 90 días para determinar si sigues cumpliendo los requisitos para seguir recibiendo asistencia.

  • Para más información, consulta el sitio web de NovoCare. 

CÓMO SOLICITAR:

ACCEDA A LA SOLICITUD EN INGLÉS O ESPAÑOL.

  1. Complete la Parte 2: Información del paciente y la Parte 3: Certificación y autorización del paciente.

  2. Reúna pruebas de ingresos. Haga una copia de uno de los siguientes documentos para demostrar los ingresos brutos anuales ajustados del hogar:

    1. 2 talones de cheques o declaraciones de ingresos más recientes de todos los miembros de su hogar que trabajen.

    2. La declaración federal del impuesto sobre la renta de las personas físicas (1040) del año anterior.

    3. Declaraciones de ingresos de la Seguridad Social, pensiones y otros ingresos.

    4. Formularios W-2 o 1099.

    5. Declaraciones de prestaciones por desempleo.

  3. Entregue su solicitud y la prueba de ingresos a su proveedor de asistencia sanitaria. Su medico o professional sanitario deberá:

    1. Cumplimentar el apartado "Para el profesional sanitario" de la solicitud, incluida la "Información sobre el pedido" (subapartado D).

    2. Firmar y fechar la solicitud.

    3. Enviar por fax la solicitud cumplimentada y la prueba de ingresos al 1-866-441-4190, o por correo postal a Novo Nordisk Inc. PO Box 370, Somerville, NJ 08876.