SANOFI PATIENT ASSISTANCE CONNECTION

FINANCIAL CRITERIA:

  • Must be a resident of the United States or U.S. territories and be under the care of a licensed healthcare provider

  • Patient must have no insurance coverage

  • Patient must have an annual household income of < 400% of the current Federal Poverty Level (see below for income qualifications). If patient is eligible for Medicaid, they will be required to provide documentation of Medicaid denial before being assessed for Sanofi patient assistance eligibility.

  • If patient is enrolled in Medicare Part D and meets the above criteria, they must also spend at least 2% of the annual household income on prescription medications.

  • Read the Program Brochure for more information

  • Review Sanofi’s website for further details (including qualifying incomes for residents of Hawaii and Alaska)

QUALIFYING INCOMES:

  • 1 PERSON HOUSEHOLD: $51,520

  • 2 PERSON HOUSEHOLD: $69,680

  • 3 PERSON HOUSEHOLD: $87,840

  • 4 PERSON HOUSEHOLD: $106,000

  • 5 PERSON HOUSEHOLD: $124,160

  • 6 PERSON HOUSEHOLD: $142,320

  • 7 PERSON HOUSEHOLD: $160,480

  • 8 PERSON HOUSEHOLD: $178,640

WHAT YOU NEED TO DO:

Access the Application in English or Spanish.

  • Patient information: Complete all relevant information on page 2 and sign/date page 3

  • Healthcare provider: Have your provider complete page 4 and sign/date it. Have your healthcare provider submit your application via (1) mail, (2) fax, or (3) provider portal:

MEDICATIONS:

Adacel® (tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine adsorbed) • Adlyxin® (lixisenatide) injection • Admelog® (insulin lispro injection) 100 Units/mL • Apidra® (insulin glulisine injection) 100 Units/mL • Imogam® Rabies-HT Immune Globulin, [Human] USP, Heat Treated • Imovax® Rabies Vaccine [Human Diploid Cell] • Lantus® (insulin glargine injection) 100 Units/mL • Lovenox® (enoxaparin sodium injection)*1 • Menactra® Meningococcal (Groups A, C, Y and W-135) Polysaccharide Diptheria Toxoid Conjugate Vaccine • Mozobil® (plerixafor injection)1 • Multaq® (dronedarone) Tablets* • Pentacel® Diptheria and Tetanus Toxoids and Acellular Pertussis Adsorbed, Inactivated Poliovirus and Haemophilus b Conjugate (Tetanus Toxoid Conjugate) Vaccine • Priftin® (rifapentine) Tablets • Soliqua® 100/33 (insulin glargine & lixisenatide injection) 100 Units/mL and 33 mcg/mL • Tenivac® (tetanus and diphtheria toxoids adsorbed) • Thymoglobulin® [Anti-Thymocyte Globulin (Rabbit)]*,1 • Toujeo® (insulin glargine injection) 300 Units/mL (1.5 mL or 3.0 mL pens)**

SANOFI PATIENT ASSISTANCE CONNECTION

CRITERIOS ECONÓMICOS: 

  1. Debe ser residente en Estados Unidos o sus territorios y estar bajo el cuidado de un profesional sanitario autorizado

  2. El paciente no debe tener cobertura de seguro 

  3. El paciente debe tener unos ingresos familiares anuales inferiores al 400% del Nivel Federal de Pobreza actual (véanse a continuación los requisitos de ingresos). Si el paciente es elegible para Medicaid, se le pedirá que proporcione documentación de la denegación de Medicaid antes de ser evaluado para la elegibilidad de asistencia al paciente de Sanofi.

  4. Si el paciente está inscrito en Medicare Parte D y cumple con los criterios anteriores, también debe gastar al menos el 2% de los ingresos anuales del hogar en medicamentos recetados.

  5. Lea el folleto del programa para obtener más información

  6. Consulte el sitio web de Sanofi para obtener más detalles (incluidos los ingresos que cumplen los requisitos para los residentes de Hawai y Alaska)

LO QUE HAY QUE HACER:

ACCEDER A LA APLICACIÓN EN INGLÉS O ESPAÑOL.

  • Información para el paciente: Rellene toda la información pertinente en la página 2 y firme/feche la página 3 

  • Proveedor de asistencia sanitaria: Haga que su proveedor rellene la página 4 y la firme/feche. Haga que su proveedor de atención sanitaria envíe la solicitud por (1) correo, (2) fax o (3)  portal del proveedor.