MERCK ASSISTANCE PROGRAM

QUALIFICATIONS:

  1. US resident and have a prescription for a Merck medicine from a doctor or licensed prescriber.

  2. You do not have insurance.

    1. Must have tried all other insurance options for coverage

  3. You cannot afford to pay for your medicine.

  4. For more information, visit Merck’s website.

HOW TO APPLY:

  1. Fill out and sign the enrollment form in English or Spanish.

    1.   The form must be completed and signed by both yourself and your doctor/prescriber

    2. Stamped signatures or incomplete forms will not be processed

  2. Have your doctor or licensed prescriber fill out Section 2 and Section 3 of the enrollment form

    1. Section 2 is your prescription. No separate prescription form needed.

    2. Up to 5 prescriptions may be listed on the same enrollment form. If you require more than 5 prescriptions for Merck medicines, you and your prescriber will need to fill out an additional enrollment form.

    3. Your doctor may order 1 year’s worth of medication (3-month supply with 3 refills)

  3. Mail the completed form

    1. Address: MERK PATIENT ASSISTANCE PROGRAM, PO BOX 690, HORSHAM, PA 19044-9926

DELIVERY AND REFILLS:

  1. Call (800)-496-1356 to use an automated system

  2. Call (800)-727- 5400 to talk to a Program Representative

  3. Log onto the online Patient Portal

To learn more about the Merck Patient Assistance Programs:

PRODUCTS:

BELSOMRA® (/BELSOMRA) (suvorexant) C-IV • CANCIDAS® (/CANDCIDAS) (caspofungin acetate) for Injection • CUBICIN® (/CUBICIN) (daptomycin for injection), for Intravenous Use • DELSTRIGO™ (/DELSTRIGO) (doravirine, lamivudine, and tenofovir disoproxil fumarate) tablets, for oral use • DIFICID® (/DIFICID%20Suspension) (fidaxomicin) for oral suspension 40 mg/mL • DIFICID® (/DIFICID%20Tablets) (fidaxomicin) tablets • EMEND® (/EMEND%20ORAL%20SUSPENSION) (aprepitant) for Oral Suspension 125 mg • EMEND® (/EMEND%20CAPSULES) (aprepitant) 80 mg, 125 mg capsules • EMEND® (/EMEND%20FOR%20INJECTION) (fosaprepitant dimeglumine) for Injection 150 mg • GARDASIL®9 (/GARDASIL%209) (Human Papillomavirus 9-valent Vaccine, Recombinant) • ISENTRESS® (/ISENTRESS) (raltegravir) 400 mg film-coated and 25 mg and 100 mg chewable Tablets • ISENTRESS® HD (/ISENTRESS%20HD) (rategravir) 600 mg Tablets • ISENTRESS® OS (/ISENTRESS%20OS) (rategravir) 100 mg Granules for Suspension • JANUMET® (JANUMET) (sitagliptin and metformin HCl) Tablets • JANUMET® XR (JANUMET%20XR) (sitagliptin and metformin HCl extended-release) Tablets • JANUVIA® (/JANUVIA) (sitagliptin) Tablets • KEYTRUDA® (/KEYTRUDA) (pembrolizumab) Injection [liquid formulation] 100 mg • M-M-R®II (/M-M-R%20%20II) (Measles, Mumps, and Rubella Virus Vaccine Live) • NOXAFIL® (/NOXAFIL%20ORAL%20SUSPENSION) (posaconazole) oral suspension, 40 mg/mL • NOXAFIL® (/NOXAFIL%20ORAL%) (posaconazole) oral suspension, 40 mg/mL • NOXAFIL® (/NOXAFIL%20TABLETS) (posaconazole) delayed-response tablets 100 mg • ONTRUZANT® (/ONTRUZANT) (trastuzumab-dttb) for injection, for intravenous use • PIFELTRO™ (/PIFELTRO) (doravirine) tablets, for oral use• PNEUMOVAX®23 (/PNUEMOVAX%2021) (Pneumococcal Vaccine Polyvalent) • PREVYMIS™ (/PREVYMIS) (letermovir) 240 mg Tablets • PROVENTIL® HFA (/PROVENTIL%20HFA) (albuterol sulfate) Inhalation Aerosol • RECARBRIO™ (/RECARBRIO) (imipenem, cilastatin, and relebactam) for injection, for intravenous use • RECOMBIVAX HB® (/RECOMBIVAX%20HB) [Hepatitis B Vaccine (Recombinant)] • RENDLEXIS™ (/RENFLEXIS) (infliximab-abda) for injection, for intravenous use • STROMECTOL® (/STROMECTOL) (ivermectin) Tablets • TRUSOPT® (/TRUSOPT) (dorzolamide hydrochloride ophthalmic solution) 2% • VAQTA® (/VAQTA) (Hepatitis A Vaccine, Inactivated) • VARIVAX® (/VARIVAX) (Varicella Virus Vaccine Live) • VERQUVO™ (/VERQUVO) (vericiguat) 2.5mg tabs / 5mg tabs / 10mg tabs • ZEPATIER® (/ZEPATIER) (elbasvir and grazoprevir) • ZERBAXA™ (/ZERBAXA) (ceftolozane and tazobactam) for Injection for Intravenous Use • ZINPLAVA™ (/ZINPLAVA) (bezlotoxumab) Injection 25 mg/mL • ZOLINZA® (/ZOLINZA) (vorinostat) 100 mg Capsules

PROGRAMA DE ASISTENCIA DE MERCK

REQUISITOS: 

  1. Residir en EE.UU. y tener una receta para un medicamento de Merck de un médico o prescriptor autorizado.

  2. No tiene seguro.

  3. Debe haber probado todas las demás opciones de seguro para obtener cobertura 

  4. No puede permitirse pagar su medicamento. 

  5. Para más información, visite el sitio web de Merck.

CÓMO SOLICITARLO:

  1. Rellene y firme el formulario de inscripción en español o inglés.

    • El formulario debe ser rellenado y firmado tanto por usted como por su médico/prescriptor.

    • No se tramitarán las firmas selladas ni los formularios incompletos.

  2. Pídale a su médico o profesional autorizado que rellene las secciones 2 y 3 del formulario de inscripción.

    • La sección 2 es su receta. No es necesario rellenar otro formulario.

    • En el mismo formulario de inscripción puede incluir hasta 5 recetas. Si necesita más de 5 recetas de medicamentos de Merck, usted y su prescriptor tendrán que rellenar un formulario de inscripción adicional. 

    • Su médico puede pedir 1 año de medicamentos (suministro para 3 meses con 3 renovaciones)

  3. Envíe por correo el formulario completado

    • Dirección postal: MERK PATIENT ASSISTANCE PROGRAM, PO BOX 690, HORSHAM, PA 19044-9926

ENTREGA Y RECARGA DE MEDICAMENTOS:

  • Llame al (800)-496-1356 para utilizar un sistema automatizado

  • Llame al (800)-727- 5400 para hablar con un representante del programa 

  • Acceda al Portal del Paciente en línea

PARA SABER MÁS SOBRE LOS PROGRAMAS DE ASISTENCIA AL PACIENTE DE MERCK:

  • Lea el folleto completo

  • Vea un vídeo de instrucciones

  • Rellene la lista de inscripción

  • Llame al (800-727-5400) si tiene alguna pregunta