AstraZeneca Patient Assistance

AZ&ME Program Overview

For people without insurance or with Medicare (same application)

Manually fill out and mail or have your PHYSICIAN fax application: Manual Application

Fill out application digitally: Digital Application

INCOME QUALIFICATIONS

• Individual: $38,640

• Couple: $52,260

MEDICATIONS:

Bevespi • Aerosphere • Brextri • Aerosphere • Brilinta • Bydureon • BCise • Byetta • Calquence • Daliresp • Farxiga • Fasenra • Faslodex • Imfinzi • Iressa • Kombiglyze XR • Koselugo • Lokelma • Lumoxiti • Lynparza • Onglyza • Pulmicort Flexhaler • Qtern • Saphnelo • Symbicort • Symlin • Tagriss • Xigduo XR 

AstraZeneca Asistencia al Paciente

Para personas sin seguro o con Medicare (misma solicitud)

Rellene la solicitud manualmente y envíela por correo o pídale a su MÉDICO que se la envíe por fax: Solicitud manual 

Rellene la solicitud digitalmente: Solicitud digital 

REQUISITOS DE INGRESOS 

• Individual: $38,640

• Pareja: $52,260